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Profession ProfessionKinésithérapeuteO.R.L.NeurologueMédecin généralisteAudiologue / Audio-prothésisteAutre médecinAutre paramédical (à préciser en champ commentaire)

Adresse professionnelle (nom éventuel du cabinet, centre, hôpital, ... + Rue, numéro, CP et Ville)

Adresse professionnelle 2 (si d'autres, à préciser en commentaire)

Formations dédiées en rééducation vestibulaire (sur les 5 dernières années : lieu, date, organisateur et justificatif de réussite à l'appui - si antérieure, pas de justificatif à fournir)

Congrès, séminaires et activités scientifiques sur les 5 dernières années

Matériel (factures d'achats à fournir pour justificatif) Matériel (factures d'achats à fournir pour justificatif) Fauteuil manuel Fauteuil motorisé Générateur optocinétique Vidéonystagmoscopie Vidéonystagmographie vHIT A.V.D. Vertical visuelle subjective Plateforme statique Plateforme dynamique Réalité virtuelle T.V.O. V.C.O.R. A.G.S.T.

Autre matériel éventuel

Pratiquez-vous la rééducation vestibulaire ? Pratiquez-vous la rééducation vestibulaire ? Oui Non

Depuis quelle année ?

Quel volume horaire par semaine représente votre pratique en vestibulologie

Pratiquez-vous de la thérapie Cervico-Maxillo-Faciale ? Pratiquez-vous de la thérapie Cervico-Maxillo-Faciale ? Oui Non

Depuis quelle année ?

Quel volume horaire par semaine représente votre pratique en thérapie C-M-F

Souhaitez-vous apparaître dans notre annuaire en ligne ? Souhaitez-vous apparaître dans notre annuaire en ligne ? Oui Non

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Nom de votre parrain avec son accord (membre ABKV à jour de cotisation et garant de votre pratique )

Commentaires et informations complémentaires

Je m'engage à fournir tous les justificatifs demandés par mail (abkv.bvvk@gmail.com) endéans les 5 jours Je m'engage à fournir tous les justificatifs demandés par mail (abkv.bvvk@gmail.com) endéans les 5 jours Je m'engage à fournir tous les justificatifs demandés par mail (abkv.bvvk@gmail.com) endéans les 5 jours